Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 10.07.2020.	
                                     ______________________________________
                                        (наименование или Ф.И.О. оператора)
                                     адрес: _______________________________

                                     от ___________________________________
                                              (Ф.И.О. субъекта персональных
                                                                    данных)
                                     адрес: ______________________________,
                                     телефон: __________, факс: __________,
                                     адрес электронной почты: _____________

                                   Отзыв <1>
                 согласия на обработку персональных данных

    "__"___________ ____ г. _______________________________________________
                                 (Ф.И.О. субъекта персональных данных)
в ответ на запрос согласия на обработку персональных данных от "__"________
____ г. N _____ заявил о согласии на обработку ____________________________
                                                 (наименование или Ф.И.О.
                                                        оператора)
персональных данных на следующих условиях: ________________________________
__________________________________________________________________________.
    В связи с __________________________________, руководствуясь ч. 2 ст. 9
Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", заявляю
об отзыве указанного согласия на обработку персональных данных.

    Приложение:
    1. Копия доверенности от "___" ____________ ___ г. N ______ (если отзыв
предоставляется представителем субъекта персональных данных).

    "____" ______________ _____ г.

    Субъект персональных данных (представитель):

    ________________________/_______________/
          (подпись)             (Ф.И.О.)

--------------------------------
Информация для сведения:
<1> Согласно ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласие на обработку персональных данных может быть отозвано субъектом персональных данных. В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку персональных данных оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия субъекта персональных данных при наличии оснований, указанных в п. п. 2 - 11 ч. 1 ст. 6, ч. 2 ст. 10 и ч. 2 ст. 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".